“知己知彼，百战不殆”，著名军事家孙子早在两千多年前的战略思想，至今仍影响着我们。当我们向高血压宣战时，摸清“敌人”的底细固然十分重要，但如果不顺带把我们的“武器库”视察一下，应战之前还是会底气不足。接下来，我就带着各位读者朋友们到我们的“武器库”里去溜达一圈吧～

之前我说过，不管白猫黑猫，抓住老鼠就是好猫。对每一个高血压朋友来说，能有效控制血压并能辅助长期治疗的降压药物就是好药。只要您用上药，血压平稳地降下来了，您的高血压治疗就获得了90分的高分了。至于剩下的10分呢？那就得看看药物选择时，是否全面考虑了高血压朋友的个体化治疗，诸如：靶器官有无受累？是否合并糖尿病？有无血脂异常和高尿酸血症？所选择的降压药物和其他药物之间有没有不良相互作用？

我们生活的年代已不是生活在半个世纪前的人们所能想象的，高血压的药物治疗手段也已经经历了数次革新，并且还不断有新近研发的药品加入到这个“武器库”中。目前，常用于临床高血压治疗的药物主要有这么几类：降压利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和ACEI/ARb。下面我们先看看利尿剂是如何降压的。

单纯说降血压还是有点抽象，我们不妨来想象一下，如果自来水管中的水压太高，聪明的读者朋友们有什么办法能使它降下来吗？放掉一点水来减压？是的，这是个好主意，水管里的水少了，压力自然就下来了。其实，利尿剂降低血压的道理也就是如此地简单而朴素。

利尿剂的“家庭成员”不少，读者朋友们耳熟能详的有：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯……它们各自的特长有所区别，可以分成三个“派系”。

氢氯噻嗪属于噻嗪类利尿剂，它通过作用于肾皮质集合系统和促进远曲小管前段对钠、氯的排泄来实现利尿和血压调节，对肾功能不全者降压作用不明显；

呋塞米属于袢利尿剂，它主要作用于袢髓质和皮质段，使钠的重吸收减少，它的“功力”比噻嗪类更胜一筹，对肾功能不全者仍有利尿作用；

螺内酯属于保钾利尿药，它通过钠钾交换、与集合管内的醛固酮受体结合，拮抗排钾潴钠功能，从而起到保钾利尿的效果，它同时还有直接对抗醛固酮的作用。和噻嗪类利尿剂和袢利尿剂这两类排钾利尿药相比，保钾利尿剂的特点就是在利尿的同时不会引起血钾的下降。

这些利尿剂的作用机制听起来有些复杂，但说白了，利尿剂进入人体后目标只有一个：利尿。它们通过各自的特长在肾脏上“略施小计”，增加钠盐和水分的排出，导致血管内水分减少，外周血管阻力下降，从而实现血压的降低。

利尿剂家族是一个光荣的家族，它们在人类和高血压的“战争史”中印刻着不可磨灭的功劳。上个世纪50年代，正是噻嗪类利尿剂打响了对付高血压“敌军”的第一场“攻坚战”。直至现在，半个多世纪过去了，利尿剂家族仍活跃在对抗高血压的“战场”上。2003年欧洲高血压治疗指南提出了降压治疗的“六角形”联合用药配伍（我们会在随后的“联合用药”中进一步说明），明确表明除了α受体阻滞剂外，利尿剂和β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACEI/ARb这几类药物均有肯定的协同作用。目前市面上销售的很多复方降压制剂中，成分大多含有噻嗪类利尿剂。总的说来，利尿剂价格便宜，降压温和，效果明确，从我国国情和费用-效益比出发，利尿剂可以作为轻中度高血压朋友治疗的一线用药和联合用药的基础。

需要注意的是，利尿剂这个老牌降压药也并非万精油。如果高血压朋友不幸同时患有痛风或者高尿酸血症，噻嗪类利尿剂就不是“最佳伴侣”了，它可能会使您的高尿酸“雪上加霜”。噻嗪类利尿剂同样不适于肌酐清除率小于30毫升/分的患者朋友，此刻用其利尿有点“力不从心”，但可以尝试呋塞米等袢利尿剂。另外，如果高血压朋友同时在服用非甾体抗炎药（NSAIDs），利尿剂的效果可能因此削弱，这可能与非甾体抗炎药抑制前列腺素合成的作用有关。

无论使用哪一种“派别”的利尿剂，由于它们对电解质，尤其是血钾的影响，在用药过程中需要进行监测。如果在利尿剂使用的过程中出现血钾的升高或降低，倒不见得高血压朋友就得和利尿剂说bye bye了，这完全可以通过补钾、或者联合应用排钾利尿剂和保钾利尿剂的方式来纠正电解质紊乱。

表5-1 常见的利尿剂及其常见用法