编者按

担心感染乙肝，首先想到的检查就是抽血查乙肝“两对半”。面对检查结果，大三阳、小三阳都是什么意思？大三阳一定比小三阳传染性强吗？

医生说

通常医生是通过抽血化验“乙肝两对半”来检查乙肝感染的情况，化验报告由上至下一般包括HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb五项。大家经常说到的“大三阳”是1、3、5三项呈阳性（+），而“小三阳”是1、4、5三项呈阳性（+）。

当然还有很多其他组合的阳性结果，留待下回再说，这里只说说大家最关心的“大三阳”和“小三阳”。

在大家印象里，往往觉得“大三阳”比“小三阳”传染性更强，其实乙肝病毒携带者的传染性是由其体内病毒复制的活跃度决定的，这可以通过抽血化验HBV-DNA进行判断。

一般来说，“大三阳”患者HBV-DNA阳性比较多见，表示体内病毒数量很多，复制活跃，传染性强。

“小三阳”患者HBV-DNA阴性比较多见，表示体内病毒复制受到抑制，传染性相对较弱。

“小三阳”通常是从“大三阳”转变而来的，患者通过自身免疫或者药物治疗产生了一定程度的免疫力，故传染性也随之降低。

但也有例外，有部分“小三阳”患者感染的乙肝病毒发生了变异，表现为肝功能反复异常，血清转氨酶波动，HBV-DNA出现阳性，这类“小三阳”患者也具有较高的传染性，切不可掉以轻心。

还需要说明的是，就算HBV-DNA阴性也并不能说明不再传染了，只要乙肝患者体内有乙肝病毒的存在，就仍有一定的传染性。

“大三阳”和“小三阳”哪个更容易肝癌

这里强调另一个需要乙肝患者注意的问题，除了传染性之外，我们更需要关注乙肝患者肝脏受损的程度。

可以这样说，传染性更多提示的是对别人的危害，而肝脏受损程度才反映的是患者自己病情的严重状况。肝脏受损程度越严重，发生肝硬化和肝癌的风险越高。

之前提到的HBV-DNA只是检查乙肝病毒的复制量，但DNA复制程度的大小并不代表肝脏实际损害的程度。DNA复制程度高，有可能肝脏并没有发生严重的炎症；相反，DNA复制程度低，肝脏却可能已经发生了炎症和纤维化。

肝脏穿刺活检才是判断肝脏炎症和纤维化程度的金标准，无论是欧洲还是我国最新版的《慢乙肝感染管理指南》都越来越强调对于肝脏疾病进展的评估。但考虑到创伤性检查的接受程度低，且存在出血、感染等并发症的风险，所以目前指南越来越推荐采用无创检查方法（如肝脏瞬时弹性硬度测定）来代替肝穿刺活检，判断肝组织损伤的严重程度。

很多人都觉得“小三阳”比“大三阳”好，因为病毒少一些，传染性小一些，但慢性乙肝患者大多又都听过“小三阳”更容易转变成肝癌”这种说法。

其实两种观点都有道理也都太过绝对。确实，肝癌患者中“小三阳”的比例比“大三阳”要高得多，一方面有基数大的原因，乙肝人群中“小三阳”的数量本身就远远多于“大三阳”；另一方面，“大三阳”患者因为传染性强，重视程度高，所以随访积极、治疗及时，而很多“小三阳”患者长期病毒稳定，症状不明显，但其中有部分患者的肝脏已经发生了炎症破坏甚至肝硬化，等到症状出现时很可能已经发展成肝癌。

定期随访肝功能、肝脏瞬时弹性硬度

所以，除了HBV-DNA检测病毒外，乙肝患者还需要随访肝功能和肝脏瞬时弹性硬度测定来了解肝脏受损程度。另外，超声可以判断有无肝硬化、早期发现肝癌结节，血清甲胎蛋白（AFP）可以作为肝癌的肿瘤标志物进行早期筛查。

“大三阳”和“小三阳”患者如何随访

每半年随访一次

无论是“大三阳”还是“小三阳”，至少每半年需要随访一次，化验肝功能、血常规、AFP、乙肝两对半、HBV-DNA，再做一个肝脏超声，必要时进行肝脏瞬时弹性硬度测定甚至肝脏穿刺活检。

如果是正在接受乙肝抗病毒治疗的患者，则肝功能、HBV-DNA的随访频率需增加至三个月一次，另外还需加验与抗病毒药物副作用相关的肾功能、肌酸激酶等指标。